Enucleazione trans-uretrale
di adenoma prostatico
con laser a Holmio (HoLEP)

La procedura viene condotta per via trans-uretrale (senza tagli), tramite l’utilizzo di una fibra laser ad Holmio che permette la asportazione (enucleazione) completa dell’adenoma prostatico in grossi tranci di tessuto, che vengono sospinti in vescica. Successivamente viene introdotto un morcellatore, cioè uno strumento che permette l’asportazione del tessuto prostatico enucleato che viene inviato per la successiva analisi anatomo-patologica. L’intervento dura di solito da 40 a 60 minuti, a seconda delle dimensioni dell’adenoma.
Si consideri che, sebbene molto raramente, può succedere che l’adenoma prostatico enucleato con il laser sia troppo grosso o troppo duro per essere morcellato endoscopicamente. In questi casi è necessario eseguire una piccola incisione sul basso ventre per recuperare il tessuto prostatico enucleato.
Al termine della procedura viene posizionato un catetere vescicale, che viene rimosso dopo 24-72 ore. Durante questo periodo il paziente tipicamente non lamenta particolari disturbi. I fastidi che possono talvolta essere avvertiti, derivanti dalla presenza del catetere vescicale, sono caratterizzati da un lieve bruciore avvertito a livello del pene, talvolta accompagnato dall’apparente sensazione di un continuo bisogno di urinare. Tali disturbi regrediscono di solito facilmente con la somministrazione dei farmaci analgesici già impostati dall’anestesista. Nel corso della prima giornata post-operatoria, verrà inoltre eseguito un lavaggio vescicale continuo attraverso il catetere, al fine di ridurre al minimo i disturbi ed il rischio di ostruzione della via di deflusso del catetere stesso.
Una volta rimosso il catetere vescicale, il paziente viene tenuto sotto controllo per alcune ore al fine di verificare la ripresa spontanea e valida della minzione. In questo intervallo di tempo, è necessario bere non più di un bicchiere di acqua (o di liquidi chiari) ogni mezz’ora, per garantire un adeguato e non eccessivo riempimento vescicale ed una conseguente minzione senza difficoltà. Una volta verificata la corretta ripresa della diuresi spontanea, il paziente viene quindi dimesso nell’arco della medesima giornata.
Talvolta, alla rimozione del catetere vescicale, possono occasionalmente insorgere difficoltà alla minzione a causa della presenza di coaguli ematici o di uno spasmo della muscolatura dell’uretra (circa il 6% dei casi), per cui può rendersi necessario riposizionare un catetere vescicale e mantenerlo in sede per alcuni giorni. Tale rischio è da considerarsi aumentato per pazienti con un elevato volume prostatico di partenza.

Come qualsiasi intervento chirurgico, anche l’enucleazione di adenoma prostatico con laser Holmio (HoLEP) è associata ad alcune possibili complicanze.
Le possibili complicanze legate alla procedura chirurgica endoscopica, oltre ai rischi generici legati all’anestesia, sono le seguenti:

• Sanguinamento durante e dopo l’intervento che può richiedere il re-intervento per la diatermocoagluazione del letto prostatico

• Ritenzione urinaria acuta con necessità di ri-posizionamento di un catetere uretrale

• Incontinenza urinaria transitoria di vario grado

• Sanguinamento tardivo cioè nelle due o tre settimane dopo l’intervento, causata dal distacco di escare

• Sclerosi del collo vescicale: restringimento tardivo del collo vescicale che può necessitare di una ulteriore revisione endoscopica

• Stenosi dell’uretra: restringimento tardivo del canale uretrale che può necessitare di un ulteriore intervento endoscopico
Sangue nelle urine.

Le urine possono rimanere rosate anche per 3-4 settimane. A volte si osserva la fuoriuscita di piccoli coaguli che erano presenti in vescica. Se dovesse accadere, bere molto potrà aiutare a rendere le urine di nuovo chiare.
Sintomatologia minzionale di tipo irritativo. Nei primi giorni o settimane seguenti al trattamento potrete riscontrare la necessità di urinare frequentemente, la presenza di urgenza minzionale e lieve bruciore nell’urinare, per la quale verrà prescritta una terapia medica appropriata.
Incontinenza urinaria di vario grado. Alcuni pazienti lamentano una modesta perdita di urina nelle prime settimane dopo l’intervento. Questa può manifestarsi con la semplice perdita di qualche goccia dopo uno sforzo (starnuto, tosse, etc.), oppure essere di entità maggiore e tale da determinare, in qualche caso, l’utilizzo di un pannolino. Questa situazione è transitoria e destinata a migliorare nel tempo, fino a risolversi.
Questi rari casi di incontinenza urinaria presenti subito dopo l’intervento possono essere in parte riconducibili ad alcune modificazioni comportamentali presenti nel periodo precedente l’intervento. Durante tale periodo, l’ostruzione creata dall’ipertrofia prostatica spesso obbliga il paziente ad andare frequentemente in bagno (anche durante la notte) e a “spingere” con l’addome forzando lo svuotamento della vescica.
Dopo la rimozione del “tappo” anatomico il paziente deve velocemente modificare il suo comportamento, prestando attenzione alla fase di riempimento vescicale: occorrerà “insegnare” nuovamente alla vescica a riempirsi e svuotarsi ad intervalli regolari di almeno 3/4 ore, a non spingere durante la minzione, a trattenere anche in situazioni durante le quali sulla vescica arrivano delle forti sollecitazioni, come per esempio un colpo di tosse o uno sforzo intenso.
Tutto questo può essere più velocemente ottenuto tramite una presa in carico riabilitativa, che preveda quindi l’apprendimento della corretta introduzione di liquidi (desunta dall’indice di massa corporea, dall’attività fisica, dalle abitudini alimentari del paziente), degli intervalli minzionali da rispettare per ricondizionare l’elasticità che la vescica ha perso durante la il periodo precedente l’intervento e un allenamento muscolare indirizzato al piano pelvico che risulta solitamente indebolito dalle continue spinte eseguite nel tempo dal paziente per svuotare meglio la sua vescica.
Le informazioni comportamentali riguardanti la vescica o “bladder training” vengono normalmente suggerite dal terapista esperto, dopo un colloquio con il paziente e l’eventuale compilazione di un diario vescicale. Durante lo stesso incontro vengono inoltre suggeriti gli esercizi indirizzati al miglioramento del tono e della forza del muscolo perineale (che spesso viene denominato anche “pavimento pelvico” proprio perché chiude in basso la cavità addominale e fa da supporto ai visceri), identificabile con la zona muscolare a forma di losanga che viene appoggiata sulla sella quando si va in bicicletta.
Il trattamento riabilitativo ha come obiettivo il potenziamento di questi muscoli, il miglioramento della loro forza e della loro “tenuta” costante nel corso di tutta la giornata, in rapporto alla respirazione e agli aumenti della pressione intraddominale, proprio per facilitare il normale ritorno alla capacità di continenza vescicale e alla possibilità di mantenere la vescica piena in situazioni in cui non si abbia a disposizione un WC nell’immediato (sintomatologia da urgenza-frequenza).
La riabilitazione post-operatoria si compone di diverse tecniche, in funzione delle problematiche presenti:

– l’educazione minzionale, o “bladder training”: condivisione di suggerimenti relativi lo stile di vita, la modalità e quantità di assunzione delle bevande: questi suggerimenti vengono personalizzati sulla base della compilazione di un diario minzionale, compilato dalla persona stessa per almeno due giorni consecutivi, dove devono essere minuziosamente segnati i liquidi ingeriti, le minzioni eseguite e le eventuali fughe

– la chinesiterapia per il rinforzo della muscolatura perineale: serie di esercizi mirati all’allenamento della muscolatura perineale, nello specifico quella che si trova tra l’ano e lo scroto, attorno al pene. Non la contrazione dell’ano, dal momento che questa risulta essere sostanzialmente inutile per il controllo della continenza urinaria. In funzione poi del recupero ottenuto gli esercizi possono diventare sempre più impegnativi, fino ad essere eseguiti con la tecnica del Biofeedback telemetrico (con sonda manometrica anale) durante l’esecuzione di attività fisica più impegnative (salti e corsa sul posto)

– il Biofeedback: permette di visualizzare sullo schermo del computer l’attività muscolare, individuando più facilmente gli errori di esecuzione del singolo esercizio e correggendoli

– in particolari situazioni si ricorre alla Stimolazione Elettrica Funzionale, che ha come obiettivo non solo il rinforzo della muscolatura, ma la presa di coscienza del piano perineale e la possibile azione di inibizione sulla contrazione e lo svuotamento della vescica tramite l’utilizzo di correnti che vengono indirizzate direttamente sul muscolo tramite sonde anali con elettrodi ad anello, o elettrodi di superficie

– la PTNS (Percutaneous tibial nerve stimulation), una tecnica che prevede la stimolazione del nervo tibiale posteriore tramite un ago da agopuntura; tale tecnica risulta essere particolarmente efficace per sintomatologie di incontinenza da urgenza o sindromi da urgenza frequenza senza incontinenza.

Il trattamento riabilitativo affianca quindi il trattamento medico farmacologico nell’affrontare le problematiche post-intervento e rappresenta una modalità efficace nel migliorare la qualità di vita del paziente ed accelerare la ripresa della funzionalità vescicale.
Funzione sessuale. Quasi tutti i pazienti sottoposti ad HoLEP riferiscono un miglioramento della qualità della erezione nel postoperatorio. Si ritiene che questo sia indotto dall’importante miglioramento dei disturbi urinari.
Circa l’80% dei pazienti sottoposti a questo intervento perde la capacità di eiaculare liquido seminale dal meato uretrale durante un rapporto sessuale; in conseguenza alle alterazioni anatomiche conseguenti all’intervento a livello del collo vescicale. Il liquido seminale si raccoglie pertanto in vescica e viene poi eliminato durante le successive minzioni (eiaculazione retrograda). È importante sottolineare come l’orgasmo venga mantenuto sempre (cioè la sensibilità non cambia).
E’ importante ricordare che spesso una piccola quantità di liquido seminale può comunque fuoriuscire per via anterograda dal meato uretrale durante l’eiaculazione. Questo intervento, quindi, NON comporta una sterilità post-operatoria.

Alimentazione
• È possibile riprendere la dieta abituale in modo graduale e progressivo;
• È importante bere almeno 1 litro e mezzo di acqua al giorno ed è accettabile un moderato consumo di alcolici;
• Per riprendere la normale funzione intestinale è particolarmente importante variare la dieta arricchendola di frutta fresca tipo kiwi e frutta cotta almeno due volte al giorno – e verdura, al fine di evitare la stipsi. È molto utile bere 1 cucchiaio da cucina di olio extra vergine di oliva ai pasti principali. 

Come obiettivo il paziente dovrebbe cercare di andare di corpo una volta al giorno, al fine di evitare feci particolarmente dure che potrebbero causare difficoltà alla defecazione con conseguenti eccessive spinte addominali – potenzialmente nocive dopo un intervento a carico della prostata. Se ciò non dovesse succedere, il paziente potrà provare ad assumere olio di vaselina oppure potrà utilizzare prodotti come Diecierbe (2 cps prima di coricarsi) o similari (raccomandiamo la lettura dei foglietti illustrativi di questi farmaci e di consultare sempre il Medico di Medicina Generale prima di utilizzare qualunque prodotto anche da banco). È consigliabile non utilizzare clisteri o perette durante il primo mese successivo all’intervento chirurgico; infatti, in questo periodo le pareti del retto sono molto sottili e pertanto potreste provocare dei danni

COSA NON FARE NELLE PRIME 4 SETTIMANE:
Si consiglia di non avere rapporti sessuali, di non usare bicicletta o motorino poiché’ queste attività possono favorire un sanguinamento.
Passate le 4 settimane si può fare qualsiasi cosa.