Prostatectomia radicale
robotica (RALP)

Первый этап операции заключается в создании пневмоперитонеума: брюшную полость необходимо заполнить углекислым газом, чтобы создать рабочую камеру для роботизированных хирургических инструментов.Разрез около 2 см на надпупочном уровне позволяет установить первый роботизированный троакар под прямым углом зрения и совершенно атравматическим образом, через который вводится оптика, позволяющая хирургу проводить операцию.Затем в брюшную полость вводят еще 5 операционных троакаров, обычно 3 из которых управляются первым оператором и 2 — ассистентом.Хотя это крайне редкое явление, возможно, что из-за многочисленных и прочных кишечных спаек установить роботизированные троакары невозможно, и поэтому необходимо перевести операцию на «открытый» метод.Предпосылкой, которую следует учитывать перед подробным описанием вмешательства, является то, что роботизированная техника позволяет вам работать с визуальным увеличением примерно до 20 раз и с трехмерным зрением. Это позволяет хирургу оценить глубину резкости, что невозможно, например, при классической лапароскопической технике. Роботизированное интраоперационное зрение позволяет распознавать даже мельчайшие анатомические детали и выполнять операцию со значительно более высокой точностью, чем это возможно при открытой хирургии или классической лапароскопической хирургии.Первый этап операции представлен выделением семенных пузырьков через небольшой разрез париетальной брюшины, покрывающей дугласову щель над прямой кишкой. Этот подход позволяет идеально визуализировать семенные пузырьки и, в частности, кровеносные сосуды и нервы, которые их окружают. Эти последние структуры сохраняются, и никогда не используется тепловая энергия, чтобы не повредить богатое перивезикулярное нервное сплетение, где нервные ветви проходят к кавернозным телам полового члена и ответственны за эрекцию полового члена.После выделения семенных пузырьков осуществляется доступ в полость малого таза из брюшной полости, где находится предстательная железа.В случае, если это необходимо с онкологической точки зрения, то есть когда предоперационные параметры указывают на это, мы приступаем к удалению тазовых лимфатических узлов (лимфаденэктомия), чтобы который лимфа вырабатывается предстательной железой, на двусторонней основе. Лимфатические узлы представляют собой небольшие органеллы, которые фильтруют жидкости и белки по всему телу. При заболевании органа опухолью возможно, что некоторые опухолевые клетки выходят за его пределы и захватываются ближайшими лимфатическими узлами. По этой причине у некоторых пациентов с раком предстательной железы удаляют лимфатические узлы, чтобы получить более точную стадию заболевания, а также потому, что удаление любых пораженных лимфатических узлов может иметь лечебный эффект. Роботизированная техника позволяет при необходимости выполнять чрезвычайно обширные и точные лимфаденэктомии и, следовательно, может успешно применяться даже у пациентов с распространенным раком простаты.Удаление простаты происходит антеградно, т.е. начиная с шейки мочевого пузыря, которая отделяется от основания простаты, стараясь максимально сохранить целостность мышечных волокон шейки мочевого пузыря. которые участвуют в механизме удержания мочи.После завершения этого маневра достигают ранее изолированных семенных пузырьков и идентифицируют плоскость отслойки предстательной железы, начиная с 6 часов.В зависимости от особенностей заболевания (болезнь пальпируется или не пальпируется при ректальном исследовании, процент положительных на опухоль биоптатов, выявленная в биоптатах агрессивность опухоли — по шкале Глисона, предоперационный ПСА, результаты МРТ) проводят интрафасциальную плоскость (чрезвычайно прилегающая к капсуле предстательной железы) или интерфасциальная плоскость (чуть более удаленная от капсулы предстательной железы, но всегда уделяющая особое внимание защите нервов, окружающих простату), и мы приступаем к антеградной изоляции простаты.Изоляцию предстательной железы проводят, уделяя особое внимание избеганию использования любой тепловой энергии во избежание повреждения перипростатической нервной ткани. Гемостаз достигается применением титановых микроклипов (2 мм) или очень тонкими швами.У некоторых пациентов, у которых опухоль предстательной железы демонстрирует до или во время операции, что она также включает богатую сеть нервов, окружающую предстательную железу, ее необходимо частично или полностью пожертвовать, чтобы позволить радикальное удаление опухоли и снизить риск положительного результата. гистологическое исследование. В этих случаях восстановление эрекции полового члена может быть значительно замедлено или может быть нанесено необратимое повреждение эрекции.Рассечение венозного сплетения Санторини и его последующий гемостатический шов швами, наложенными под визуальным контролем, проводят с предельным вниманием к сохранению целостности наружного сфинктера уретры — основной мышцы, ответственной за удержание мочи.Затем уретру разрезают на уровне верхушки предстательной железы, и в этот момент хирургический кусок предстательной железы, полностью освобожденный, извлекают из брюшной полости через операционный порт. При необходимости проводится интраоперационное замороженное гистологическое исследование для оценки целостности хирургических краев предстательной железы.Операция проходит с тщательной обработкой гемостаза: любой возможный небольшой источник кровотечения всегда контролируется и, насколько это возможно, мини-клипсами и мини-швами.анастомоз мочевого пузыря и уретры выполняется непрерывным швом, который гарантирует отличную герметичность и быстрое восстановление удержания мочи. Устанавливают катетер мочевого пузыря и проводят тест на герметичность анастомоза.Небольшая дренажная трубка помещается в полость таза, что позволяет контролировать любую потерю крови, мочи или лимфы.Методика предусматривает возможность сохранения нервно-сосудистых пучков, участвующих в механизме эрекции, с одной или с двух сторон. Возможность их сохранения зависит от местной анатомической ситуации больного, от онкологической ситуации, т. е. от возможного распространения заболевания предстательной железы, и от анатомо-хирургических факторов, т. е. от технической возможности проведения данного вида операции.Уже через шесть часов после окончания операции пациент обычно может постепенно возобновлять питье и прием пищи. Больного заставляют вставать с постели уже вечером или в первый послеоперационный день и, в соответствии с естественным восстановлением его сил, мобилизуют его во все большей степени. Больному целесообразно, как только он почувствует себя в состоянии, совершать прогулки в коридоре, способствуя возобновлению нормального кровообращения, во избежание образования тромбов в венах нижних конечностей и облегчая возобновление деятельности кишечника. На самом деле следует считать, что возобновление ходьбы является лучшим естественным слабительным.Катетер мочевого пузыря, который устанавливается во время операции, остается на месте в течение периода, обычно составляющего от 10 до 15 дней, в зависимости от местных интраоперационных условий и течения послеоперационного периода. В редких случаях может возникнуть необходимость оставить катетер мочевого пузыря на более длительное время, но обычно не более 3 недель.Пациент, который выписывается из больницы с постоянным дренированием мочевого пузыря или катетерами, получает назначение вернуться в нашу клинику через несколько дней для их удаления.

На основании окончательного гистологического исследования и первого ПСА, проведенного через три месяца после операции, больной может быть оставлен под наблюдением, так как считается, что он выздоровел с может быть предложена операция или курс лучевой терапии на предстательную железу и лимфатические узлы. Использование лучевой терапии обычно рассматривается у пациентов с распространенным и очень агрессивным раком предстательной железы. Некоторым пациентам, которым лучевая терапия назначается после операции, может также потребоваться период медикаментозной терапии с депривацией андрогенов для повышения эффективности лучевой терапии.В большинстве случаев терапия не требуется сразу после операции, и последующее наблюдение основано на оценке значений ПСА, молекулы, вырабатываемой почти исключительно предстательной железой и легко определяемой с помощью анализа крови. После радикальной простатэктомии ПСА обычно достигает значений ниже 0,01 нг/мл. Это свидетельствует о полном удалении ткани простатического происхождения. Однако наличие агрессивного заболевания, не ограниченного предстательной железой, может привести к повышению значений ПСА во время последующего наблюдения.Обнаружение двух или более последовательных значений ПСА ≥0,2 нг/мл определяется как биохимический рецидив. В то время как 90% пациентов с низкими значениями ПСА на момент постановки диагноза и умеренно агрессивным заболеванием не имеют рецидивов в течение 5 лет, этот процент снижается до 65%, когда рассматриваются пациенты с высокими значениями ПСА на момент постановки диагноза (>20 нг/мл). мл), агрессивное (8-10 баллов по шкале Глисона) или местнораспространенное заболевание. Эти результаты сопоставимы, если не превосходят результаты, наблюдаемые при открытой хирургической терапии, и согласуются с тем, что сообщается в самых многочисленных международных сериях случаев.Выявление пациентов с биохимическим рецидивом имеет важное значение для возможного назначения неотложной терапии, такой как лучевая терапия или системная терапия, направленная на снижение риска отдаленного рецидива. Эти методы лечения связаны с отличными долгосрочными результатами. Например, лучевая терапия способна сбросить значения ПСА примерно у 80% пациентов, прошедших раннее лечение после обнаружения биохимического рецидива.

Если рассматривать всех прооперированных пациентов, независимо от оператора, полное восстановление удерживания мочи без необходимости использования подгузников наблюдалось через 3, 6 и 12 месяцев после операции примерно у 60%, 80% и 95% больных. % пациентов. Эти проценты существенно зависят от трех факторов: <оl>

Хирург, выполняющий операцию;

Возраст пациента и общее физическое состояние (в частности, наличие или отсутствие нарушений мочеиспускания до операции и уровень избыточной массы тела);

Стадия заболевания предстательной железы.

Полное восстановление эрекции полового члена у пациентов с идеальной половой функцией до операции наблюдалось через 3, 6 и 12 месяцев после операции примерно у 30%, 50% и 70% пациентов. Эти проценты существенно зависят от трех факторов: <оl>

Хирург, выполняющий операцию;

Возраст пациента;

Любые факторы риска эректильной дисфункции, имевшиеся до операции (например, высокое кровяное давление, ожирение, сахарный диабет, курение).

СОВЕТЫ ПО ВЫПИСКЕ Источник питания

• Пациент может возвращаться к своей обычной диете постепенно и постепенно;
• В первый месяц после операции важно выпивать не менее полутора литров воды в день и допустимо умеренное употребление алкоголя;
• Чтобы восстановить нормальную работу кишечника, особенно важно разнообразить рацион, обогащая его свежими фруктами, такими как киви, вареными фруктами и овощами (не менее двух раз в день), чтобы избежать запоров. Очень полезно выпивать 1 столовую ложку оливкового масла первого холодного отжима во время основных приемов пищи. В качестве цели пациент должен стараться опорожнять кишечник один раз в день, чтобы избежать особенно твердого стула, который может вызвать затруднение дефекации с последующими чрезмерными абдоминальными толчками, потенциально опасными после операции на простате. Если этого не произошло, пациент может попробовать принимать вазелиновое масло. Желательно не использовать клизмы или лампочки в течение первого месяца после операции; на самом деле в этот период стенки прямой кишки очень тонкие и поэтому можно нанести вред.

Физическая активностьПосле выписки из стационара пациент может постепенно и со здравым смыслом возобновить свою физическую активность. Он может ходить, подниматься и спускаться по лестнице. Вождение автомобиля обычно можно возобновить через 2 недели после операции.В течение первых 3 недель после операции следует избегать чрезмерных усилий, таких как поднятие тяжестей или выполнение напряженных упражнений (тренажерный зал, гольф, теннис, бег). Также важно избегать использования велосипеда, мопеда/мотоцикла в течение того же периода времени.  Фактически, это время, необходимое для образования адекватной рубцовой ткани в областях, затронутых операцией. . Если вы предпримите напряженную физическую деятельность раньше, чем это необходимо, вы можете повредить тонкую структуру, соединяющую мочевой пузырь с уретрой; это может привести к долгосрочным проблемам, связанным с недержанием мочи, или даже вызвать грыжу на месте раны.В течение первых 4 недель старайтесь не сидеть на жестком стуле с прямой спинкой более часа. Предпочтительны удобные стулья с более наклонными спинками (например, кресла с откидной спинкой, диваны или кресла с подставками для ног).Такое поведение полезно по двум причинам: <оl>

позволяет поднять ноги, тем самым способствуя венозному возврату к сердцу (уменьшая риск глубокого тромбоза, см. ниже);

позволяет избежать переноса всего веса на участки промежности, затронутые операцией (между яичками и прямой кишкой).

Через 4 недели после операции он может возобновить все действия, которые выполнял до операции.

Боль в животе. Боль в животе частая, но умеренная, особенно на следующий день после операции. Как правило, это связано с наличием воздуха в кишечнике и/или возобновлением перистальтики (движения) кишечника: оно быстро проходит с восстановлением нормальной деятельности кишечника, и поэтому в этой фазе анальгетики бесполезны, если не контрпродуктивны.В редких случаях, обычно в первые 24-48 часов после удаления мочевого катетера, может развиться острая боль в животе, локализованная преимущественно в нижней части живота и обычно начинающаяся в конце мочеиспускания. Часто такая сильная и внезапная боль связана с неполным уплотнением уретро-пузырного анастомоза с последующим подтеканием мочи, раздражающим кишечник и вызывающим боль. Боль обычно проходит при изменении положения катетера мочевого пузыря.Рана. Швы небольших кожных ран могут быть рассасывающимися или нерассасывающимися (швы или металлические зажимы). В первом случае их нельзя снимать, так как они впитываются в кожу, во втором случае их снимают примерно через 2 недели после операции. В любом случае душ можно принимать примерно через 15 дней после операции, после снятия нерассасывающихся швов.У небольшой части пациентов может развиться раневая инфекция. Это проявляется подтеканием из раны прозрачного материала (сыворотки) или крови с примесью гноя. Адекватная перевязка раны и возможная антибактериальная терапия в большинстве случаев позволяют устранить осложнение.Тромбозы глубоких вен. В течение первых 4–6 недель после операции тромбоз глубоких вен нижних конечностей может возникать примерно в 1 % случаев. Начало тромбоза глубоких вен может вызвать боль в икре, отек лодыжки или ноги и быть связано с красной и более теплой конечностью, чем контралатеральная. Иногда может появиться лихорадка. Хотя очень редко, эти тромбы могут отделяться и достигать легких, вызывая очень серьезное состояние, называемое легочной эмболией. Это проявляется болью в груди (особенно после глубокого вдоха), одышкой, внезапным появлением слабости и предобморочным состоянием. Важно сразу же распознать эти признаки и немедленно обратиться в отделение неотложной помощи.Инфекции мочевыводящих путей. Они могут возникнуть, если катетер мочевого пузыря удерживается в течение нескольких дней. Они могут проявляться по-разному (жжение после мочеиспускания, мутная и зловонная моча, лихорадка, озноб и др.). В этих случаях полный анализ мочи и посев мочи с тестом на чувствительность позволяют идентифицировать возбудителя, ответственного за инфекцию. Лечение заключается в применении соответствующих антибиотиков.Осадок в моче. Это может произойти из-за утечки старых сгустков, которые присутствовали в мочевом пузыре. Моча обычно остается красной или розоватой в течение как минимум 15–20 дней после удаления катетера. Обильная гидратация (выпивание не менее 1,5-2 литров воды в день) может помочь сделать вашу мочу прозрачной.Отек. Мошонка и половой член часто отекают, поскольку на этом уровне может скапливаться лимфа. В этом случае полезно приподнять саму мошонку к животу, подложив под нее, между ног, свернутое полотенце. Отек половых органов обычно держится в течение месяца и исчезает самопроизвольно. Пакет со льдом иногда может уменьшить дискомфорт от этой опухоли. Если отекают ступни, голени или бедра, может наблюдаться лимфатический застой (лимфедема) или блокада венозного кровообращения (тромбоз глубоких вен, см. выше), поэтому это осложнение требует адекватной диагностики для назначения наиболее подходящего лечения.Гематомы кожи. В некоторых случаях наблюдаются кожные гематомы, особенно на боках и половых органах, вследствие оперативных вмешательств или в местах подкожных инъекций антикоагулянта. Они исчезают сами по себе примерно через 1 месяц.Удаление мочевого катетера. Катетер обычно удаляют через 10–15 дней после операции. В редких случаях может возникнуть необходимость оставить катетер на месте дольше. Пациента обычно выписывают с установленным катетером. Важно всегда держать катетер открытым, соединенным с мешком для сбора мочи, а не с колпачком.Пациент может использовать мешок для сбора, который крепится к голени или бедру, когда он хочет пойти на прогулку. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не дернуть катетер. Если это произойдет, вероятно, моча станет красной или рядом с самим катетером появится кровь.

Возобновление удержания мочи после удаления мочевого катетера происходит постепенно и прогрессивно.За удалением всей предстательной железы следует последующая реконструкция мочевыводящих путей посредством анастомоза между мочевым пузырем и остаточным сегментом уретры: это, очевидно, гарантирует целостность канала, выводящего мочу наружу, но не позволяет адекватно компенсация утраты закрывающего механизма, обеспечиваемого сфинктером, который во многом насильственно участвует в хирургическом удалении, вызывая в некоторых случаях подтекание мочи.Анатомические структуры, которые обычно не затрагиваются, если они не подвергались лучевой терапии, — это мышцы промежности (которую часто называют «тазовым дном» именно потому, что она закрывает брюшную полость внизу) и которая является мышечной областью ромба. который помещается на седло при езде на велосипеде и поддерживает мочевой пузырь и последнюю часть уретры.Поэтому после операции удержание мочи определяется только функцией наружного сфинктера при поддержке мышц промежностной плоскости.Реабилитационное лечение имеет целью укрепление мышц промежностной плоскости, повышение их силы и постоянное их «удержание» в течение дня по отношению к дыханию и повышению внутрибрюшного давления, которое возникает при кашле, вставать со стула, поднимая груз.Существуют научные данные, свидетельствующие о том, что эти упражнения могут способствовать профилактике и лечению любых проблем с мочеиспусканием и сексуальными проблемами с целью положительного влияния на качество жизни.Поэтому послеоперационная реабилитация делится, в зависимости от имеющихся проблем, на использование различных методов:

• отказ от обучения, а также обмен предложениями, касающимися образа жизни, способа и количества употребления алкоголя
• Кинезотерапия для укрепления мышц промежности завершена, с упором, в частности, на передние мышцы (тот, который окружает уретру, а не мышцы заднего прохода, которые являются задними и практически бесполезны для блокирования потока мочи); в зависимости от достигнутого восстановления, упражнения могут стать более сложными, вплоть до выполнения с помощью телеметрической техники биологической обратной связи (с анальным датчиком манометра) во время выполнения более сложных физических упражнений (прыжки и бег на месте)
• в определенных ситуациях используется функциональная электрическая стимуляция, целью которой является не только укрепление мышц, но и осознание промежностной плоскости и возможное тормозящее действие на сокращение и опорожнение мочевого пузыря. В дополнение к обычной методике, предполагающей использование анальных зондов с кольцевыми электродами, предпочтительно используют более современную методику SANS, которая включает стимуляцию заднего большеберцового нерва нижней конечности при ургентном недержании мочи

Персонализированное медикаментозное лечение может помочь решить послеоперационные проблемы и улучшить качество жизни в первые месяцы после операции, ускорив восстановление функции мочевого пузыря.Рекомендуется использовать абсорбирующие устройства до тех пор, пока не будет восстановлено адекватное удержание мочи.

Основным требованием для восстановления спонтанной эрекции является сохранение во время операции нервов, отвечающих за механизм эрекции.таким образом, восстановление половой функции зависит от возраста, дооперационной сексуальной потенции и распространения опухоли, что является ключевым параметром при определении хирургической техники.После операции сначала возобновятся эротические эрекции, т. е. те, которые стимулируются адекватным сексуальным возбуждением, и только затем «психогенные» или «ночные» эрекции, к которым обычно привык каждый мужчина: они могут появиться снова через 2 года.Поэтому важно, чтобы пациент «упражнялся» в своей сексуальной активности, которую следует рассматривать как настоящую реабилитационную гимнастику. Первым благоприятным признаком во время полового акта является удлинение и увеличение полового члена в момент максимального возбуждения даже при отсутствии ригидности. В первые месяцы после операции секс, как правило, без проникновения, но всем пациентам все же удается достичь оргазма. Следует помнить, что удаление простаты сопровождается исчезновением эякуляции и поэтому после операции пациент становится бесплодным. Если пациент заинтересован в рождении детей после операции, важно, чтобы криоконсервация спермы была проведена до поступления в больницу, чтобы иметь возможность приступить к вспомогательному оплодотворению позже.Несколько практических советов, как быстро и качественно возобновить половую жизнь:

1. Хорошо помогает смазывание полового члена и влагалища перед половым актом любым гелем или маслом на основе вазелина (например, маслом Джонсона и Джонсона).
2. Стоя на коленях или стоя во время полового акта, эрекция улучшается.
3. После достижения эрекции на основание полового члена можно наложить обычную резинку, которая облегчает захват крови внутри полового члена.
4. Вы не ждете «идеальной эрекции» до начала полового акта. Попробуйте заняться сексом, даже если эрекция частичная. Сексуальная активность способствует восстановлению способностей.
5. Важно отметить, что изначально секс не является проникающим, так как необходимая ригидность полового члена возвращается через несколько месяцев. Таким образом, в первый период после операции секс мастурбирует, но в равной степени приятен. Важно часто мастурбировать (не менее 3 раз в неделю), потому что это наиболее эффективная форма реабилитационной гимнастики полового члена.
6. За оргазмом не последует выброс семенной жидкости, так как во время операции были удалены семенные пузырьки и простата. Поэтому были созданы условия постоянной стерильности.
7. Всегда полезно полностью опорожнять мочевой пузырь перед каждым половым актом, чтобы избежать явления недержания мочи в момент оргазма.

Достижению и поддержанию эрекции можно способствовать или получить с помощью препаратов, улучшающих кровообращение внутри полового члена, или микроинъекций, способствующих притоку крови к половому члену. Вакуумное устройство также может помочь добиться скорейшего восстановления эрекции и избежать возможного укорочения полового члена.Для лечения любой послеоперационной эректильной дисфункции пациент может обратиться к урологу.